FEDERACIÓN DE CICLISMO
ACTA DE HOMOLOGACIÓN DE RECORD NACIONAL
Solicitud de homologación de récord de: _____________________________________________________
(Hombre______Mujer _____Júnior Hombre_____ Júnior Mujer______Prej Hombre _____ Prej Mujer_____
Distancia: _____________________________________________________________________________
Salida (parada o lanzada):_________________________________________________________________
Fecha de la tentativa: ______/_________/__________ Resultado alcanzado_________________________
Nombre completo del corredor: _______________________________ Nacionalidad: _________________
Hora de salida del ciclista con record: _______________________________________________________
Con ocasión de una competición / Tentativa especial: ___________________________________________
Observaciones:___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Certificación de la marca por los oficiales
Los abajo firmantes, oficiales, certifican que esta tentativa se ha realizado conforme a los
Reglamentos de los Récords de la Unión Ciclista Internacional.
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FUNCIÓN |
APELLIDOS |
NOMBRE |
FIRMA |
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DELEGADO TÉCNICO |
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COMISARIOS INT |
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CRONOMETRISTA ELEC. |
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CRONOMETRISTA MANUAL |
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INSPECTOR ANTIDOPAJE |
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Adjuntar:
- Cinta de registro de tiempos del cronometraje electrónico.
- Formulario de control antidopaje con resultado negativo.
Lugar y fecha: __________________________________________________________________________
Firma del Comisario Internacional UCI: ______________________________________________________
Nota: El presente acta se realiza conforme a los reglamentos de los récords del mundo.
MEDELLÍN – COL
TEL: 574+266 33 08
Cel: 57+310 396 15 17