UNIÓN CICLISTA INTERNACIONAL
CONTROL ANTIDOPAGE
Atención del desarrollo del control
Control urinario
. ________Control Sanguíneo . ________
1. En competición . _______ 2. Sexo: Masculino .________
Fuera de competición . _______ Femenino . _______
3. Fecha: ______/______/_______ 4. Lugar _______________
5. Carrera ______________________(numero, etapa): 6. Discipline: ____________
7. Nombre del corredor: .................................Apellido: ............................................
Dirección del corredor .............................................................................................
8. Código UCI: .......................................................................................................
9. Federación nacional............................................................................................
10. Numero de licencia:..........................................................................................
11. Tirado a sorteo Si . ___ No ._____
12. Hora de presentación:.....................................................................................
13. Hora de Eliminación: ......................................................................................
Volumen PH* _____________Densidad _________________ * Opcionales
14. Código de frascos: ........................................................................................
15. Hora de refutar el corredor: ..........................................................................
16. Medicamentos señalados..............................................................................
........................................................................................................................
Contenido del folleto de Salud:...........................................................................
.......................................................................................................................
17. Autorización de uso con fines terapéuticos (AUT) Si ._____ No . _____
18. Sobre las marcas , yo confirmo la regularidad de la operación
....................................................................................................................
Firma del corredor y acuso de recepción de copia:
......................................................................................................................
19. Acompañante:
nombre ...................................................firma..............................................
20. Médico Controlador:
nombre ...................................................firma............................................
Persona que tomo muestra de sangre:
nombre ...................................................firma............................................
21. Inspector antidopage: ............................................................................
nombre ...................................................firma...........................................
(artículos 163 à 165 del Reglamento Antidopage) Sobre papel autocopiante en 3 ejemplares (1 original y 2 copias).
Original para la 'UCI - Copia 1 (blanca) para el corredor - Copia 2 (verde) para el laboratorio.